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Proteína c-reativa e risco cardiovascular

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Postado em 28/03/2009 às 10:00:00 por Carlos de Carvalho

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Proteína c-reativa e risco cardiovascular



A patogenia das síndromes coronarianas agudas, incluindo infarto do miocárdio tem sido vista como um processo onde uma exacerbação aguda ou ativação da resposta inflamatória crônica destrói ou compromete a integridade da parede arterial, resultando em exposição de material trombogênico na placa e levando à formação do coágulo e redução aguda do fluxo coronário. Neste contexto, a inflamação seria um determinante mais importante no resultado clínico que no grau de estenose da lesão.

Estudos recentes têm mostrado que a inflamação desempenha um papel na patogênese da doença cardiovascular. Alguns marcadores inflamatórios, principalmente a proteína C reativa (PCR), tem se correlacionado com risco cardiovascular, sendo objeto de estudo nos últimos tempos (1-3).

Respostas de fase aguda são induzidas por citocinas liberadas de tecidos lesados em resposta a traumas, infecções ou doenças inflamatórias. Estas citocinas estimulam o fígado a produzir proteínas de fase aguda, incluindo a PCR (4).

A proteína C reativa correlaciona-se com a extensão e gravidade da aterosclerose (5,6) e fatores de risco cardiovascular hemostáticos, lipídicos e infecciosos (7), além de ser um preditor de eventos coronarianos na angina estável e instável (8,9). O infarto agudo do miocárdio dispara uma resposta de fase aguda resultando em níveis elevados de PCR, que se correlacionam com o tamanho do infarto (10) e com o prognóstico (11).

Existem vários mecanismos que podem explicar esta associação entre PCR e risco cardiovascular

A PCR reflete inflamação dos vasos coronarianos por agentes patogênicos

A PCR pode aumentar em resposta a agentes infecciosos (bactérias, vírus) que induzem reações inflamatórias nas coronárias. Entretanto, a detecção de agentes infecciosos nos vasos coronarianos, bem como a seqüência cronológica da infecção ao início e progressão da doença cardiovascular ainda necessita de maiores esclarecimentos (12).

O PCR reflete inflamação relacionada ao processo aterosclerótico

A PCR tem sido considerada como marcador da extensão e progressão da reação inflamatória dos vasos ateroscleróticos (5,6). Entretanto, muitos pacientes com angina estável e instável não apresentam elevação dos níveis de PCR, e, desta forma, o processo aterosclerótico não poderia ser responsável, por si só, pela alteração dos níveis (8,9).

A PCR reflete a extensão da isquemia miocárdica

Isquemia miocárdica sem necrose não induz à elevação dos níveis circulantes de PCR (13).

A PCR reflete a extensão da necrose miocárdica: A necrose miocárdica induz a elevação de PCR que, por sua vez, está relacionada com a extensão da área necrótica. Contudo, esta relação não é tão perfeita nos casos de recanalização da artéria (14). Além disso, a resposta da PCR após o infarto do miocárdio é um fator preditor de mortalidade independentemente do tamanho do infarto (11).

A PCR reflete a atividade de citocinas pro-inflamatórias circulantes

Devido a detecção de citocinas pró-inflamatórias na aterosclerose, angina instável e infarto do miocárdio e sua correlação com níveis de PCR, estas citocinas poderiam ser o real fator de risco, enquanto que a PCR refletiria a liberação destes mediadores.

A PCR seria um mediador da resposta inflamatória

A PCR, uma vez localizando-se no miocárdio isquêmico e nas lesões ateroscleróticas, promoveria a ativação local do complemento. Os fragmentos de complemento ativados poderiam mediar lesão vascular e miocárdica através da estimulação, agregação e degranulação dos neutrófilos; aumentar a coagulação pela indução de fatores de expressão tissulares e formação de microvesículas procoagulantes. A ativação do complemento também pode induzir arritmias, provocar disfunção contrátil e vasoconstricção coronária.

Independentemente do mecanismo patogênico, estudos recentes têm correlacionado níveis de PCR com prognóstico (15,16). No estudo publicado no New England Journal of Medicine pelo Dr. Ridker, mostrou-se que nível de PCR em homens aparentemente saudáveis é um preditor de risco do primeiro infarto do miocárdio e acidente vascular isquêmico, independentemente de outros fatores de risco (15).

Em pacientes com angina instável, PCR acima de 1,5 mg/dl na admissão estava associado a um pior prognóstico em 90 dias (100% vs 44.6%, p< 0,01 - sobrevida sem eventos). Entretanto, a dosagem de PCR na alta hospitalar mostrou uma melhor relação com o prognóstico (95,2% vs 8,3%, p<0,001 - sobrevida sem eventos) (16).

Os autores concluíram que elevação da PCR em pacientes com angina instável é comum e provavelmente indica a presença de inflamação na placa coronária ou necrose miocárdica. Em pacientes que tenham passado da fase aguda e estão clinicamente estáveis, os achados de PCR elevada no momento da alta sugerem instabilidade persistente da placa rota e correlaciona-se com a ocorrência de complicações isquêmicas subsequentes. Por outro lado, um valor baixo de PCR após o tratamento hospitalar pode ser um indicador de estabilização da placa lesada.

Esta informação pode ser útil na identificação de pacientes de alto risco, onde uma abordagem mais agressiva pode ser justificada. Novos estudos serão necessários para avaliar sua aplicabilidade nas decisões terapêuticas em pacientes com síndrome coronarianas agudas.






Bibliografia

1. Ross T. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. Nature. 193; 362: 801-809.
2. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995; 91: 2844-2850.
3. Ridker PM. C-reactive protein and risks of future myocardial infarction and thrombotic stroke. Eur Heart J. 1998; 19: 1-3.
4. Santos Filho RD. Há novos fatores de risco coronário? In: Timerman, A, César, LAM (eds.) Manual de cardiologia: SOCESP. São Paulo: Atheneu 2000; 103-105.
5. Heinrich J, Schulte H, Schönfeld R, et al. Association of variables of coagulation, fibrinolysis and acute-phase with atherosclerosis in coronary and peripheral arteries and those arteries supplying the brain. Thromb haemost 1995; 73: 374-378.
6. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al. Plasma concentrations of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease. Circulation 1998; 97: 425-428.
7. Mendall MA, Patel P, Ballam L, et al. C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors: a population based cross sectional study. BMJ 1996; 312: 1061-1065.
8. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR et al. The prognostic value of c-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994; 331:417-424.
9. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM. Production of C-reactive protein and risk of coronary events in unstable and stable angina. Lancet 1997;349: 462-466.
10. De Beer FC, Hind CRK, Fox KM, et al. Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial ischaemia e infarction.. Br Heart J 1982; 47: 239-243.
11. Pietilä KO, Harmoinen AP, Jokiniitty AI. Serum c-reactive protein concentration in acute myocardial infarction and its relationship to mortality during 24 months of follow-up in patients under thrombolytic treatment. Eur Heart J 1996; 17: 1345-1349.
12. Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet 1997; 350: 430-436.
13. Liuzzo G, Biasucci LM, Rebuzzi AG. Plasma protein acute-phase response in unstable angina is not induced by ischemic injury. Circulation 1996; 94: 2373-2380.
14. Pietilä KO, Harmoinen AP, Hermens, et al. Serum C-reactive protein and infarct size in myocardial infarct patients with a closed versus an open infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy. Eur Heart J 1993; 14: 915-919.
15. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. NEJM 1997; 336: 973-979.
16. Ferreirós ER, Boissonet CP, Pizzaro R, et al. Independent prognostic value of elevated C-reactive protein in unstable angina. Circulation 1999; 100: 1958-1963.
FONTE: ABRAN
 
 
 
 
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