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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO ALCOOLISMO

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Postado em 30/11/2009 às 17:08:26 por Luis Eduardo Petlik

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO ALCOOLISMO

4. Orientações clínicas

 

A dose habitual é de 250 mg por dia em dose única diária, após um

intervalo de, pelo menos, 12 horas de abstinência. Os pacientes também

podem beneficiar-se com doses de 500 mg por dia. A duração

recomendada para o tratamento é de um ano. Outras formas alternativas

de administração incluem o uso de baixas doses de manutenção

durante anos ou o uso intermitente diante de situações de alto risco.

A inibição da enzima ALDH pode durar até duas semanas após a suspensão

do DSF.6 É importante orientar os pacientes a evitarem todas

as fontes de álcool (por ex.: vinagre).

Naltrexona

A naltrexona é um antagonista opióide utilizado como coadjuvante

das intervenções psicossociais no tratamento ambulatorial do

alcoolismo. Em 1995, o FDA aprovou a naltrexona para o tratamento do

alcoolismo. É a primeira medicação a ser aprovada desde a introdução

do DSF. Segundo Srisurapanont e Jarusuraisin7, estudos pré-clínicos

sugerem que os antagonistas opióides atenuam os efeitos prazerosos

do consumo de álcool. Baseados nesses estudos animais, a eficácia e

a efetividade da naltrexona têm sido investigada no tratamento da

dependência de álcool.

1. Mecanismo de ação

O álcool estimularia indiretamente a atividade opióide endógena ao

promover a liberação dos peptídeos endógenos (encefalinas e bendorfinas)

na fenda sináptica. Através da atividade excitatória dos

peptídeos endógenos, as sensações prazerosas do álcool seriam mediadas

pela liberação de dopamina nas fendas sinápticas do núcleo

accumbens. Outro mecanismo proposto é a atividade inibitória dos

peptídeos endógenos sobre os interneurônios gabaérgicos, localizados

na área tegmental ventral, que exercem efeitos inibitórios sobre

os neurônios dopaminérgicos da área A10. A naltrexona atua como um

antagonista competitivo nos receptores opióides. Dessa forma, a

administração de antagonistas opióides reduziria o consumo de álcool

através do bloqueio pós-sináptico dos receptores opióides μ, δ e κ nas

vias mesolímbicas.

2. Contra-indicações

As principais contra-indicações ao uso da naltrexona são doenças hepáticas

agudas e crônicas. Entre os usuários de opióides é recomendável

a realização do teste com naloxona para descartar uso recente de

heroína. O uso de antagonistas opióides em pacientes dependentes de

heroína pode precipitar sintomas de síndrome de abstinência, que se

instalam cinco minutos após a administração da medicação, durando

aproximadamente 48 horas. Nesses pacientes é necessário um período

mínimo de sete dias de abstinência antes de prescrever o cloridrato de

naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona, recomenda-se um

período de abstinência maior: 10 a 14 dias.

3. Efeitos adversos

O principal efeito adverso da naltrexona é a náusea, que geralmente

coincide com os níveis plasmáticos atingidos num período de até 90

minutos depois da ingestão do medicamento. A hepatotoxicidade,

baseada no aumento das transaminases hepáticas (3 a 19 vezes os valores

normais), foi observada nos pacientes tratados com doses elevadas

de naltrexona (acima de 300 mg por dia). Nas dosagens abaixo

de 200 mg/dia não foi encontrado aumento das enzimas hepáticas.

Entretanto, a monitorização mensal dos valores da bilirrubina total e

frações e das transaminases séricas nos três primeiros meses, e

depois a cada três meses, é importante. Monitorizações mais freqüentes

devem ser indicadas quando as transaminases estiverem elevadas.

A naltrexona deve ser suspensa se as elevações das transaminases

persistirem, salvo se forem brandas e atribuídas ao consumo de

álcool.

4. Orientações clínicas

A posologia recomendada da naltrexona no tratamento do alcoolismo

é de 50 mg por dia. O esquema terapêutico consiste na prescrição de

25 mg por dia na primeira semana de tratamento, com vista a diminuir

a incidência e gravidade dos efeitos adversos. Após este período, podese

elevar a dose para 50 mg por dia. Os ensaios clínicos com naltrexona

postulam o período de 12 semanas para o tratamento. Segundo

O’malley et al.8, a naltrexona mantém as taxas reduzidas de recaídas

até o quinto mês após a sua suspensão. Anton et al.9 evidenciaram

taxas similares de recaídas entre os grupos de tratamento após quatro

meses da suspensão do cloridrato de naltrexona e do placebo. Latt

et al.10 constataram que os efeitos terapêuticos sobre as taxas de

recaídas são mais acentuados nos primeiros 42 dias de tratamento.

Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl):43-46 Tratamento farmacológico / Castro LA & Baltieri DA

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Acamprosato

O acamprosato (acetil-homotaurinato de cálcio) vem sendo prescrito

há mais de uma década em diversos países e tem se mostrado eficaz

no tratamento da dependência de álcool.11 Apesar de aprovado para

utilização no tratamento de pacientes com Síndrome de Dependência

de Álcool em vários países da Europa e da América Latina, até o

momento, não foi aprovado pelo FDA para esta indicação.

1. Mecanismo de ação

Esta medicação inibe a atividade excitatória glutamatérgica, agindo,

provavelmente, em uma subclasse dos receptores de glutamato

(NMDA), especialmente quando há hiperatividade destes receptores. O

acamprosato tem sido considerado um co-agonista parcial do receptor

NMDA.12 Há indícios de que esta medicação reduza a recaptação do

cálcio induzida pelo glutamato nos neurônios, suprima as respostas

condicionadas ao etanol em animais dependentes – até mesmo naqueles

com abstinência prolongada –, reduza os efeitos aversivos da retirada

do álcool, iniba a hiperexcitabilidade cerebral do glutamato e

iniba a expressão gênica do c-fos.13 A atividade sobre o sistema

gabaérgico tem sido descrita, principalmente, envolvendo vias subcorticais.

Daoust et al.14 descreveram, em estudo experimental, que o

acamprosato melhora a recaptação do GABA no tálamo e no

hipotálamo de ratos alcoolizados. Stromberg et al.15 afirmam que existem

receptores do tipo NMDA no núcleo accumbens que recebem estímulos

vindos da amígdala, hipocampo, córtex pré-frontal e área

tegmental ventral. Estes receptores, desta forma, parecem modular a

atividade dopaminérgica no núcleo accumbens, reduzindo o reforço

positivo relacionado ao consumo de etanol.

2. Contra-indicações

O acamprosato possui boa absorção oral; porém, esta é prejudicada

com a ingestão concomitante de alimentos. Não é metabolizado, sendo

totalmente eliminado pelos rins. Além disso, não apresenta ligação

protéica. Todas estas características sugerem que esta medicação

não exerce interações medicamentosas preocupantes com outras drogas.

Pacientes com insuficiência hepática podem receber o acamprosato

porque não há alteração na farmacocinética da droga.

Entretanto, alguns autores proscrevem a droga para pacientes com

insuficiência hepática com classificação CHILD-PUGH C, mas não para

CHILD-PUGH A ou B. Gestantes não devem receber a medicação, visto

não existirem dados confiáveis sobre a sua segurança para o feto.16

3. Efeitos adversos

Nos ensaios clínicos realizados, não houve relato de óbito atribuído à

medicação.17 O acamprosato é bem tolerado; porém, Tempesta18 relatou

que duas pacientes descontinuaram o tratamento em função do

aparecimento de edema de membros inferiores após o início do uso

da droga. Poldrugo11 relatou que 1,6% dos pacientes que receberam

acamprosato abandonou o tratamento em função dos efeitos colaterais

apresentados (náusea e vômitos em um caso e diarréia no

outro). Em geral, os efeitos adversos relatados são cefaléia, sintomas

gastrointestinais (dor abdominal, náuseas e vômitos) ou dermatológicos

(prurido, rash máculo-papular e reações bolhosas). Enjôos, confusão

mental, sonolência e alteração de libido também foram relatados.

Foram descritos cinco casos de “overdose” associadas ao acamprosato

(>43 g) e todos os pacientes recuperaram-se após lavagem

gástrica. Monitorização de hipercalcemia é recomendada em

pacientes com “intoxicação” por esta droga.19

4. Orientações

O acamprosato deve ser administrado em pacientes dependentes de

álcool com mais de 60 Kg, em três tomadas diárias, sendo dois comprimidos

de 333 mg nos três períodos do dia, sempre antes das

refeições. A maioria dos estudos orienta a administração deste

medicamento para pacientes com menos de 60 Kg, em dose menor; ou

seja, um comprimido de 333 mg nos três períodos do dia. O tempo de

manutenção da medicação é variável. Os ensaios clínicos realizados

utilizam a droga por 6 a 12 meses.20

Perspectivas futuras

Atualmente, duas medicações, topiramato e ondansetron, têm se

mostrado promissoras no tratamento da dependência de álcool.

O topiramato é um antagonista do receptor AMPA de glutamato, que

reduz a propriedade de reforço positivo relacionada ao consumo de

etanol. Jonhson et al. (2003) demonstraram, em estudo duplo-cego e

controlado com placebo, a eficácia do topiramato em pacientes dependentes

de álcool, em termos de taxas de abstinência, redução da fissura

e diminuição dos níveis séricos de gama-glutamil transpeptidase

sérica (GGT).

O ondansetron, um antagonista de 5-HT3, é uma droga que tem sido

proposta para o tratamento dos dependentes de álcool de início precoce.

Estes pacientes apresentam significativa história familiar para

dependência de álcool e comportamento anti-social. Supõe-se que

essas características clínicas tenham como substrato neuroquímico

anormalidades do sistema serotoninérgico. Jonhson et al. (2000) evidenciaram

reduções do consumo de álcool em pacientes recebendo 4

microg/kg de ondansetron ao longo das 11 semanas do estudo.21

Conclusões

O acamprosato e a naltrexona consistem em importantes recursos

farmacológicos no tratamento da Síndrome de Dependência do Álcool.

Sob determinadas condições de pareamento, o dissulfiram também é

uma intervenção eficaz. Ressaltamos resultados promissores com o

topiramato e ondansetron, que deverão ser replicados, no futuro, em

outros ensaios clínicos. As pesquisas farmacológicas nesta área continuam,

sempre pautadas nas alterações neurobiológicas desencadeadas

pelo consumo intenso de etanol, revelando novas e promissoras

descobertas. O tratamento farmacológico das dependências

químicas como um todo não deve ser a estratégia terapêutica principal,

visto que inúmeros outros fatores, além dos biológicos, perfazem

estas doenças, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta

médica na melhor abordagem dos pacientes.

Referências

1. Swift RM, Davidson D, Whelihan W, Kuznetsov O. Ondansetron alters human

alcohol intoxication. Biol Psychiatry 1996;40:514-21.

2. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, DiClemente CC, Roache JD, Lawson K,

Javors MA. Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised

controlled trial. The Lancet 2003;361:1677-85.

3. Azrin NH, Sisson RW, Meyers RE, Godley M. Alcoholism treatment by disulfiram

and community reinforcement therapy. J Behav Ther Exp Psychiatry

1982;13:105-12.

4. Chick J, Erickson CK. Conference summary: consensus conference on alcohol

dependence and the role of pharmacotherapy in its treatment. Alcohol Clin Exp

Res 1996;20(2):391-402.

5. McNichol RW, Sowell JM, Longsdon SA, Delgado MH, McNichol J. Disulfiram: a

guide to clinical use in alcoholism treatment. Am Fam Physician 1991;44:481-4.

6. Meyer RE. Prospects for a rational pharmacotherapy of alcoholism. J Clin

Psychiatry 1989;50(11):403-12.

7. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford, England: Update

Software; 2001.

8. O’Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, et al. Six month follow-up of naltrexone and

psychotherapy for alcohol dependence: a controlled study. Arch Gen Psychiatry

1996;53:217-24.

9. Anton RF, Moak DH, Waid R, Lathan PK,; Malcolm RJ, Dias JK. Naltrexone and

cognitive behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: results

of a placebo controlled trial Am J Psychiatry 1999;156:1758-64.

10. Latt NC, Jurd S, Houseman J, Wutzke SE. Naltrexone in alcohol dependence:

a randomized controlled trial of effectiveness in a standard clinical setting. MJA

2002;176:530-4.

11. Poldrugo F. Acamprosate treatment in a long-term community-based alcohol

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