Cadastro Médico
 
Dr(a).  expandir >

 
 



Você está em: Inicial >> Artigo >> 606 Mal de Alzheimer Artigo

Mal de Alzheimer, artigo

 Feed RSS de Artigos Feed RSS
 
Postado em 26/06/2010 às 00:44:44 por Maria Elizabeth Ayoub

Visitas: 7.080

Mal de alzheimer

MAL  DE  ALZHEIMER

 

Maria Elizabeth Ayoub e Claudia Ridel Juzwiak

 

INTRODUÇÃO

O número de indivíduos com 60 anos ou mais está aumentando rapidamente – A Divisão de População das Nações Unidas estimou que este grupo representava cerca de 10% da população mundial, o equivalente a 600 milhões de pessoas. A previsão é que para o ano 2050 o aumento deste grupo etário será de 20%, totalizando 2 bilhões de pessoas. A principal conseqüência desse processo é o aumento na prevalência das doenças crônica não transmissíveis, associadas ao envelhecimento, como a demência (TUCKER, ALMEIDA).

A demência acomete cerca de 5% e 20% da população acima de 65 anos e 80 anos, respectivamente. A doença de Alzheimer (DA) é a forma mais comum de demência, sendo responsável pela metade dos casos (ALMEIDA). Por demência, entende-se um prejuízo progressivo das funções mentais, caracterizadas por deterioração da capacidade intelectual prévia, como conseqüente intervenção na convivência social e na vida profissional(BOTTINO).

 

A DOENÇA

O Mal de Alzheimer ou Doença de Alzheimer é uma patologia degenerativa que acomete o cérebro. Usualmente é de natureza crônica e progressiva, comprometendo funções corticais superiores como a memória, o pensamento, a linguagem e o julgamento crítico(FRAZER).

As características da doença foram descritas pela primeira vez no início do século XX pelo neuropatologista alemão Alois Alzheimer.Ele relatou o caso de uma senhora com 51 anos de idade cuja memória estava se deteriorando rapidamente, apresentando ainda, quadro de delírios, confusão mental, e desorientação espacial, vindo a falecer quatro anos após o início de seus sintomas.

O exame anatomopatológico revelou um cérebro largamente atrofiado, a presença de estruturas microscópicas chamadas Placas Senis, onde se encontra depositada a proteína betaamilóide, também verificou um emaranhado neurofibrilar, cujo principal componente é uma proteína chamadatau, além de perda neuronal.   

As áreas afetadas por estas alterações degenerativas são aquelas que controlam as funções da memória, concentração e cognição ou raciocínio. Estas áreas compreendem o córtex frontal, têmporo-parietal e occipital, com comprometimento também do hipocampo. Há uma marcada diminuição na atividade colinérgica, nesta doença, uma vez que a maior perda neuronal compreende neurônios que utilizam a Acetilcolina como neurotrasmissor(FRAZER, OLIVEIRA).

A acetilcolina é crítica no processo formador da memória, além de ser o neurotrasmissor usado comumente pelos neurônios do hipocampo e córtex cerebral. Pesquisas têm demonstrado que seus níveis caem habitualmente no processo do envelhecimento normal, porém, nos pacientes com a doença de Alzheimer seus níveis declinam por volta de 90%. Apesar do déficit de acetilcolina liderar a perda neuroquímica, existem evidências de que outros neurotrasmissores também estejam alterados ou diminuídos, contribuindo para os distúrbios sensoriais, comportamento agressivo e morte neuronal(CONNEALLY).

Os primeiros sintomas abrangem uma leve perda de memória, que não chega a atrapalhar o raciocínio geral, a perda da memória torna-se progressiva, inicialmente para fatos recentes, até a perda total. Além da perda da memória, outros sintomas envolvem dificuldade de raciocínio, dificuldade de linguagem, dificuldade de orientação temporal e espacial, alterações de comportamento, depressão, agitação ou até agressividade, delírios, alterações de apetite, tendendo à compulsão, alterações do sono, cuja latência do sono REM é prolongada(KALSA).

Em geral a doença costuma se manifestar por volta dos 65 anos, podendo ser mais precoce, com os sintomas aparecendo lentamente. O período médio entre os primeiros sinais e o agravamento total da doença é em torno de 8 a 10 anos, podendo variar individualmente.    

O declínio progressivo da função cognitiva não é exclusivo desta doença, podendo aparecer inclusive no processo natural do envelhecimento, o que torna o quadro dramático é o prejuízo da função cognitiva, incompatível com a idade em que se manifesta.

A causa desta doença ainda é desconhecida, assim como é desconhecida a sua cura. Acredita-se que sua causa possa estar relacionada a uma complexa combinação entre fatores genéticos e pessoais.

Em comparação a população geral, parentes biológicos de indivíduos acometidos pela doença, com início precoce, antes dos 65 anos de idade, tem mais chance de desenvolver a patologia. Os casos de início tardio também podem ter um componente genético.

Em algumas famílias a doença é herdada e, pode ser devida a alterações nos cromossomos 21, 14 e 19, transmitida de forma autossômica dominante, a forma familiar corresponde a 5% dos casos. As pesquisas, no campo genético, vêm demonstrando a participação de um gene defeituoso, no cromossomo 19, a Apo-E, cuja função é secretar a apolipoproteína E, molécula que faz o transporte de colesterol no sangue. O gene Apo-E, numa versão específica, é mais comum entre os pacientes de Alzheimer que entre a população comum. São encontradas três versões diferentes desse gene, Apo-E2, Apo-E3 e Apo-E4. A versão Apo-E3 é a mais comum na população geral. A versão Apo-E4 aumenta o risco da doença, e é encontrada aproximadamente em 40% de todos os pacientes com a doença(KALSA).

Sua presença não é limitada a pessoas com histórico familiar de Alzheimer. Estudos recentes vêm apontando para a elucidação do papel deste componente na configuração desta doença. A proteína Apo-E4 liga-se rápida e firmemente ao amilóide beta, tornando-o insolúvel, que normalmente é solúvel. Isto sugere que a Apo-E4 aumenta os depósitos da proteína beta amilóide no tecido cerebral. Outras hipóteses apontam para a mesma Apo-E4 como a responsável pela desestabilização da proteína tau, que tem a função de estabilizar a estrutura dos microtúbulos, estruturas internas dos neurônios. Sob a ação da Apo-E4, a proteína tau desestabiliza e dá origem aos emaranhados neurofribilares. Apesar de hipóteses, a presença de dois pares de alelos Apo-E4, em pacientes com Alzheimer não é um marcador consistente para afirmar o diagnóstico. Existem portadores desta combinação que não desenvolveram a doença. Porém não é um teste desprezível. Uma evidência de sua possível importância é que doentes com esta combinação de alelos, possuem neurônios com dendritos mais curtos(CONNEALLY).                                 

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da doença também apresenta uma série de problemas, uma vez que o único meio de conferir a certeza diagnóstica provem do exame do tecido cerebral afetado, por meio de biópsia ou exame de necropsia. Desde que uma biópsia cerebral não é um exame aplicável sem implicar em riscos, a melhor maneira de efetuar tal diagnóstico é através da clínica, analisando-se a presença de sintomas compatíveis, através dos testes da função cognitiva(WECHSLER, NASCIMENTO).

Atualmente alguns marcadores genéticos, como a Apo-E, além das técnicas da neuroimagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e, a tomografia por emissão de pósitrons, indicam probabilidade com um razoável grau de acerto, que quando associados ao exame clínico e diagnóstico diferencial, amplificam a chance de acerto.O diagnóstico só deve ser firmado quando outras formas de demência forem descartadas.

Causas sistêmicas que podem causar demência incluem o hipotireoidismo, deficiências nutricionais, déficit de vitamina B12, alcoolismo, entre outros. A prevalência estará aumentada em indivíduos com a síndrome de Down, ou com histórico familiar da mesma, em pacientes com história de traumatismo craniano, com intoxicação por alumínio, entre outras(POTTER).

 

 

NUTRIÇÃOE ALZHEIMER

Ainda pouco se sabe sobre a influência da nutrição, tanto como causa ou prevenção, no desenvolvimento do Mal de Alzheimer e o número de estudos epidemiológicos abordando essa associação ainda são limitados (MORRIS).

ANTIOXIDANTES

Váriosestudos experimentais em animais e in vitro indicaram que o Mal de Alzheimer envolve processos oxidativos e inflamatórios embora não se saiba se esses processos sejam resultado ou causa da doença, ou ambos. A conseqüência é que ocorre a interrupção do funcionamento e sinalização celular, levando à morte neuronal.

Os estudos em relação aos antioxidantes apontam para um efeito protetor, principalmente da vitamina E.Em roedores que receberam dietas suplementadas com antioxidantes, o aprendizado e a retenção de memória foram maiores do que quando comparado com roedores com dieta controle. Ainda, os cérebros do grupo suplementado apresentaram menor perda de células neuronais. Neste estudo, Joseph et al. Suplementaram ratos com extratos de morango, espinafre e vitamina E, e observaram que a proteção contra vários déficits induzidos pela idade foi obtida pelos 3 tratamentos, com maior efeito do extrato de espinafre (JOSEPH)..

Em humanos, dois estudos prospectivos, os estudos de Roterdam e Chicago, (ENGELHART, MORRISB) encontraram menor risco de doença de Alzheimer em indivíduos com maior consumo (apenas dietético) de vitamina E, enquanto um terceiro (estudo de Nova York) não encontrou nenhuma associação entre esses fatores, resultado atribuído ao baixo valor consumido de vitamina E (17 UI, correspondendo ao consumo mais baixo observado em um dos estudos com resultado positivo) (MORRIS).

Mais recentemente, um estudo que avaliou o uso de um inibidor seletivo da monoamina oxidase (selegiline, 10 mg/dia), alfa-tocoferol (2000UI/dia), ambas substâncias ou placebo, em pacientes com grau moderadamente grave de MA, por 2 anos, concluiu que tanto o selegiline como a vitamina E desaceleraram a progressão da doença (SANO).

LIPÍDEOS

Emboranão esteja totalmente esclarecido, o colesterol parece ser um componente importante no Mal de Alzheimer e está envolvido tanto na geração como na deposição da proteína beta amilóide. Esta associação decorre da importância do risco genético para o desenvolvimento de Alzheimer, para pacientes com alterações  da apolipoproteína Apo-E4, o principal transportador de colesterol no cérebro. Evidências indicam que níveis elevados de colesterol estão relacionados com o desenvolvimento de Alzheimer. Um estudo com 444 homens finlandeses de 70-89 anos com níveis séricos elevados de colesterol prévios (> 6,5 mmol/L) foi associado com um risco 2 vezes maior de desenvolvimento de Mal de Alzheimer (NOTKOLA).

Dois estudos que examinaram pacientes que recebiam a droga estatina encontraram risco menor significante para o desenvolvimento de Alzheimer em comparação com pacientes que não receberam a droga. Não se pôde estabelecer se esse efeito estava relacionado com a redução dos valores séricos de colesterol ou com alguma ação específica do medicamento (MORRIS).

Os 3 estudos prospectivos (ENGELHART, MORRIS B e LUCHSINGER) em humanos encontraram evidências de que o consumo de gordura saturada duplicou o risco e mesmo o consumo moderado de ácidos graxos trans aumentou o risco para a doença em 2 a 3 vezes.

Váriosestudos caso-controlados relataram níveis plasmáticos e nos tecidos cerebrais mais baixos de omega-3 e pacientes com o Mal de Alzheimer em comparação com controles. O consumo de peixe 1 vez por semana foi associado com a redução de 60% no risco de desenvolvimento de Alzheimer, tanto no estudo de Rotterdam como no de Chicago. No estudo de Chicago, a ingestão maior de ômega-3, principalmente DHA mostrou forte associação como menor risco de desenvolvimento da doença (MORRIS).

GLICOSE

Estudosindicam que o metabolismo da glicose se apresenta alterado em pacientes com MA. No estudo de Reiman et al., os pesquisadores observaram que os pacientes (mesmo jovens) portadores do alelo 4 Apo-E apresentaram metabolismo da glicose alterado na mesmas áreas que os pacientes com MA, muitos anos antes do aparecimento de qualquer sintoma da doença (REIMAN).

VITAMINAB12, FOLATO, VITAMINA B6 – RELAÇÃO COM A HOMOCISTEÍNA

Na última década cientistas descreveram a relação entre níveis baixos de folato, B12 e B6, conseqüente aumento da homocisteína e prejuízo da função cognitiva em idosos (WEIR). A razão dessa associação não está totalmente esclarecida. A deficiência de B12, assim como de folato, pode levar à redução na síntese de metionina e S-adenosilmetionina, afetando adversamente as reações de metilação, essenciais para o metabolismo de componentes da bainha de mielina das células nervosas e de neurotransmissores (VOUTILAINEN). Ainda, a elevação da homocisteína plasmática pode apresentar efeito deletério nas paredes arteriais, o que poderia explicar porque pacientes idosos desenvolvem desordens neurológicas menores, causadas por pequenas lesões cerebrovasculares (NOURHASHÉMI). Níveis séricos de folato (<10nmol/L) ou B12 (< 150 pmol/L) estão associados com o dobro no risco de desenvolvimento de MA conforme observado em 370 pacientes (de ambos os sexos) acompanhados por 3 anos (KIM).

TIAMINA

Uma vez que a deficiência de tiamina pode resultar em um tipo de demência, também se investigou sua relação com o desenvolvimento de Alzheimer. Há evidências de menor atividade de enzimas dependentes da tiamina pirofosfato, alfa-cetoglutarato desidrogenase e transcetolase no cérebro de portadores de MA. Recente revisão sistemática de estudos randomizados, duplo-cego, placebo-controlados não encontraram evidência de melhora dos sintomas de Alzheimer (doses utilizadas 3-8 g/dia) (OREGON).

CARNITINA

Pequenosestudos clínicos controlados sugeriram redução moderada no declínio da função cognitiva dos pacientes com MA com o uso de 2-3 g de L-carnitina por dia. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado envolvendo 431 pacientes sugeriu que a suplementação de 3 g de L-carnitina/dia reduzia o declínio a função cognitiva em pacientes com início da doença precoce (45-65 anos) (OREGON).

COLINA

O Mal de Alzheimer foi associado com déficit de neurotrasmissores cerebrais, mais especificamente, a acetilcolina. Uma possível causa é a redução a enzima que converte a colina em acetilcolina. Altas doses de lecitina, a principal fonte de fosfatidilcolina, foram utilizadas para o tratamento da demência. Contudo, uma revisão sistemática de estudos randomizados não conseguiu mostrar que na lecitina exerce efeitos melhores do que o placebo (HIGGINS).

Quadro1. Estudos que avaliaram a relação entre o estado em vitaminas e a capacidade cognitiva em pacientes idosos

 

Referência

Populaçãoestudada

Métodos

Resultadose conclusões

Goodwin e col. (1983)

260 indivíduos >60 anos

Avaliação da ingestão energética, estudos de vitamina plasmática e testes de memorização e abstração.

Correlaçãoentre baixas concentrações de vitamina C e B12 e diminuição da performance em testes cognitivos; correlação entre baixas concentrações de B2e folato e baixos escores nos testes de abstração.

Tucker e col. (1990)

28 indivíduos >60 anos em aparente bom estado de saúde

Eletroencefalogramagravado enquanto testes neuropsicológicos são aplicados, estudos bioquímicos.

Significante  correlação entre as mais altas concentrações de B1 e B2, respostas satisfatórias aos testes e intensidade da atividade αglobal; correlação entre os registros e concentrações de vitamina C, caroteno e vitamina A, folato, zinco e ferro

Lauque e col. (1995)

91 indivíduos com idade média de 73anos

Avaliação das habilidades neuropsicológicas e atenção, avaliação nutricional.

Correlaçãoentre habilidades cognitivas satisfatórias, obtidas através do uso do código de Wais e ingestão dietética de tiamina, vitamina C e vitamina B6

Riggs e col. (1996)

70 homens com idade entre 54-81 anos

Testescognitivos (ex. fluência verbal, teste de Boston, teste de cópia espacial), estudos bioquímicos

Correlaçãoentre altas concentrações de homocisteína, e baixo folato e vitamina B12 com diminuição da performance no teste de cópia espacial (habilidade); correlação entre altas concentrações de vitamina B6 e melhora na performance no teste de memorização

La Rue e col. (1997)

137 indivíduos entre 66-90 anos (estudo longitudinal conduzido durante mais de 6 anos)

Testecognitivos (escala de memória Wechler, teste de figuras complexas Rey-Osterrieth, teste de abstração de Shipley-Hartford), avaliação da ingestão dietética, estudos bioquímicos.

Correlaçãoentre a melhora da performance de separação e concentrações plasmáticas altas ingestões de tiamina, riboflavina, niacina e folato; correlação entre melhor performance visual e altas concentrações plasmáticas de vitamina C. Relação significante entre nutrição passada acessada por marcadores bioquímicos (vitaminas C, E, B6 e B12) e performance cognitiva. 

Perrig e col. (1997)

442 indivíduos > 65 anos

Testescognitivos (memória de trabalho, lembrança livre, reconhecimento, teste de vocabulário Wais-R), estudos bioquímicos.

Correlaçãoentre altas concentrações de ácido ascórbico ou β-caroteno e melhor performance cognitiva

Ortega e col. (1997)

260 indivíduos entre 65-90 anos

Mini Exame do Estado Mental, Questionário de status mental de Pfeiffer, estudos bioquímicos, avaliação da ingestão dietética.

Dietadepletada em ácidos graxos, ácidos graxos saturados, mas rica em carboidratos, fibras, vitaminas (folatos, vitaminas C e E e β-caroteno) e minerais (zinco e ferro) parecem ser necessários para melhorar a saúde geral do indivíduo e também para promover capacidade cognitiva

 

Fonte: Nourhashémi, et al., 2000.

 

PERDA DE PESO

A perda de peso e caquexia são freqüentes achados clínicos em portadores de MA, e acontecem principalmente nos primeiros estágios da doença, mesmo quando o paciente apresenta ingestão energética adequada. A perda de peso é considerada como um dos sintomas para a definição do diagnóstico (GILLETE).

Um estudo realizado por White et al. em 1996, indicou que duas vezes mais pacientes com MA perdiam £5% do peso corporal do que os controles. Porém, surpreendentemente, um maior número de pacientes com MA também ganhavam mais do que ³5%, em comparação com o controle Assim, foi sugerido que o MA pode estar associado com uma disfunção na regulação do peso corporal, sendo que o risco de perda de peso tende a aumentar com a gravidade e progressão da doença, sendo um preditor de mortalidade, enquanto o ganho de peso parece ter um efeito protetor (GILLETE).

As principais hipóteses para explicar a perda de peso quando a ingestão energética é adequada:

  • Atrofia do córtex temporal mesial (CTM): relacionado com o comportamento alimentar, é afetado nos primeiros estágios do MA e continua a ser um local importante de alteração na progressão da doença. Baixo índice de massa corporal se correlaciona positivamente com atrofia do CTM.
  • Necessidade energética aumentada: está hipótese ainda não foi demonstrada.
  • Distúrbios biológicos; hipersinsulinemia e resistência à insulina foram relatadas em pacientes com MA. Porém, esses distúrbios podem ser decorrentes do ganho de peso ou inatividade física e não uma conseqüência da doença. O neuropetptídeo NPY pode afetar diretamente o balanço energético devido ao seu efeito sobre a ingestão alimentar, gasto energético e peso corporal. Declínio nos peptídeos orexígenos, tais como NPY e norepinefrina foi observado em pacientes com MA e podem estar relacionados com a anorexia (GILLETE).

A ALIMENTAÇÃO DO PACIENTE COM ALZHEIMER

A anorexia pode ocorrer no estágio final da doença em decorrência de modificações físicas, como redução do paladar e olfato, redução do apetite (relacionado com a produção de opióides endógemos), aumento da saciedade (relacionada com maior sensibilidade a colecistoquinina), desordens neuropsiquiátricas associadas com a doença (perda de memória, desorientação, desordens de humor, indiferença, julgamento prejudicado), alteração na autonomia e hábito alimentar e nas concentrações de neurotransmissores (NPY, norepinefrina) (GILLETE, WATSON)

 

TRATAMENTO

Em termos de tratamento, o melhor sempre será um diagnóstico precoce, com a possibilidade de retardar a progressão da doença. 

Autoras:

Dra Maria Elizabeth Ayoub.

Dra Claudia Ridel Juzwiak                                                                                                                         

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

TUCKER, K.L., BURANAPI, S. Nutrition and aging in developing countries. J Nutr 131:2417S-2423S, 2001.

ALMEIDA, O.P. Biologia Molecular da doença de Alzheimer: uma luz no fim do túnel? Rev AssocMed Bras 43(1), 1997.

MORRIS, M.C. Diet and Alzheimer disease: what the evidence shows. Med Gen Medicine6(1), 2004disponível em http://www.medscape.com/viewarticle/466037.

NOURHASHÉMI, F., GILLETTE-GUYONNET, S., ANDRIEU, S., et al. Alzheimer disease: protective factors. Am J Clin Nutr, 71(suppl):643S-9S, 2000.

JOSEPH, J.A., SHUKITT-HALE, N.A., DENISOVA, R.L. et al. Long-term dietary strawberry, spinach, or vitamin E supplementation retards the onset of age-related neuronal signal transduction and cognitive behavioral deficits. J Neuroscience, 18(19):8047-55, 1998.

ENGELHART, M.J., GEERLINGS, M.I., RUTENBERG, A. et al. Dietary intake of antioxidants and risk of Alzheimer disease. JAMA, 287(24):3232-9, 2002.

MORRIS, M.C., EVAN, D.A., BIENIAS, J.L. et al. Dietary intake of antioxidant nutrients and the risk of incident Alzheimer’s disease in a biracial community study. JAMA, 287:3230-7, 2002.

NOTKOLA, I.L., SULKAVA, R., PEKKANEN, J et al. Serum total colesterol, apoliporproteina E epsilon 4 allele, and Alzheimer disease. Neuroepidemiology, 17(1):14-20, 1998.

HIGGINS, J.P. & FLICKER, L. Lecithin for dementia and cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2:CD001015, 2000.

OREGON STATE UNIVERSITY.The Linus Pauling Institute. Micronutrient Information Center. Última atualização em 28 d ejaneiro de 2004.  Disponível em http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/  em 26 de março de 2004.

WEIR, D.G., MOLLOY, A.M. Microvascular disease and dementia in the elderly: are they related to hyperhomocysteinemia? Am J Clin Nutr,71(4):859-860, 2000.

VOUTILAINEN, S., RISSANEN, T.H., VIRTANEN, J., et al. Low dietary folate intake is associated with an excess incidence of acute coronary events: The Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study. Circulation,103(22):2674-2680, 2001.

KIM, Y.I, BAIK, H.W., FAWAZ, K, et al. Effects of folate supplementation on two provisional molecular markers of colon cancer: a prospective, randomized trial. Am J Gastroenterol, 96(1):184-195, 2001.

SANO M, ERNESTO, C., THOMAS R.G., et al. A controlled trial of selegiline, alpha tocopherol, or both as a treatment for Alzheimer’s disease. The Alzheimer disease cooperative study. N Engl JMed, 336 (17):1216-22, 1997.

REIMAN, E.C., CHEN, K., ALEXANDER, G.E.,et al. Functional brain abnormalities in young adults at genetic risk for late-onset Alzheimer's dementia. PNAS, 101: 284 – 289, 2004. 

 
 
Cadastro Médico ® Todos os Direitos Reservados - Mapa do Site - Publicidade - Feeds RSS - Política de Privacidade - MelhorWeb Tecnologia