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Diarréia

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Postado em 09/07/2015 às 11:33:07 por Carlos de Carvalho

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Prof. Dr. Edson CredidioMédico  Nutrólogo, Clínico Geral,Angiologia e Cirurgia Vascular, Doutor em Ciências de Alimentos pela Unicamp, Pós- Doutorado em Alimentos Funcionais e Bioativos pela Unicamp, Perito Judicial em Análise de Alimentos, Título de Especialista em Gestão da Qualidade e Segurança dos Alimentos- Unicamp, Coordenador do Sistema NutroSoft, Membro Titular da International Colleges for the Advancement of Nutrition – USA, Membro Titular do American College of Nutrition – USA ,Membro Titular do – Center for Excellence in Surgical Outcomes Duke University – USA, Membro Titular da Academia  Latino – Americana de Nutrologia, Autor com dezoito livros publicados.   site:  www.grupoalimenta.com.br                                                                                                             

 

DIARRÉIAS

Por definição, a síndrome diarréica se caracteriza por um aumento no teor de água eliminada em conjunto com o bolo fecal, independente do número de evacuações. Também a presença de elementos anormais nas fezes, como muco, pus, sangue ou restos alimentares, é considerada, dentro de um conceito ampliado de diarréia.

Fisiologicamente, o trato digestivo manipula grandes volumes de água, provenientes da ingestão como tal, do conteúdo alimentar e das secreções gástrica, bíleo-pancreática e intestinal. Dos 6 a 8 litros que transitam pelo aparelho digestivo alto, somente cerca de 150 a 200 ml compõem a fração aquosa das fezes por 24 horas, após intensa absorção da mesma, por mecanismos variados, através do jejuno, íleo e cólon direito. Ultrapassado aquele limite, a queixa clínica de diarréia se apresenta sem maiores dúvidas, cabendo ao médico, pelo dados de anamnese, caracterizá-la, dispensando a medida quantitativa do volume de água evacuado pelo paciente em 24 horas, o que na prática se recomenda apenas em situações excepcionais.

Da mesma forma a distinção entre quadros agudos e crônicos é puramente conceitual, e, entre os especialistas, convencionou-se classificar a diarréia como aguda aquela que tem um curso máximo de 3 semanas. Trata-se, portanto, de uma definição exclusivamente temporal, nada impedindo que, doenças de evolução crônica venham a ser indevidamente diagnosticadas como agudas, nas primeiras semanas de sua apresentação.

Diarréias Agudas

A principal causa de diarréia aguda nos adultos é infecciosa, por vírus, bactérias ou parasitas. Os agentes infecciosos, ou suas toxinas, podem agir: ativando o sistema da adenilciclase, localizada na célula intestinal, produzindo grandes quantidades de AMP cíclico, o que leva a quadro secretório intenso; invadindo a mucosa intestinal, ulcerando-a e precipitando perda de secreção serosa e sangue para a luz; destruir as vilosidades do intestino delgado, diminuindo a superfície absortiva e, finalmente, estimular através de reação inflamatória, a liberação de substâncias que aumentam a secreção e a motilidade, como  prostaglandinas e interleucinas.

Independente do agente, o objetivo da abordagem inicial do paciente com diarréia aguda deve considerar alguns parâmetros que permitam diferenciar quadros mais brandos dos mais graves: a) gravidade clínica da doença: presença de diarréia com pus, sangue e muco, grande depleção de volume, febre alta e dor abdominal intensa; b) duração da doença: superior a 4 ou 5 dias; c) cenário epidemiológico onde foi contraída a infecção: localizar surtos epidêmicos, uso de alimentos contaminados (frutos do mar, enlatados, maionese etc.) e grupos de pessoas com o mesmo quadro clínico; e d) competência da defesa imunológica do hospedeiro: desnutrição, doenças que rebaixam a imunidade, uso de drogas imunossupressoras, idosos.

Analisados esses aspectos e concluindo-se por quadro potencialmente grave, deve-se prosseguir na pesquisa diagnóstica em busca do agente causador, utilizando para isso exames específicos, como culturas e retosigmoidoscopia, com intenção de tratamento direcionado e não somente a terapêutica de apoio, como hidratação e antidiarréicos.

1) Virais

A maioria dos casos se apresenta como uma diarréia autolimitada com duração de até 1 semana. Os agentes virais estimulam a secreção intestinal, levando a um grande número de evacuações líquidas que, na sua expressão clínica, pode variar de um estado geral mantido até diferentes graus de desidratação e/ou de toxemia. Assim sendo, nas fases iniciais, a terapia deve ser dirigida no sentido da redução dos sintomas e prevenção da desidratação. Quando necessária, a hidratação oral deve ser sempre a primeira tentativa e pode ser usada com o chamado "soro caseiro", que consiste na adição de 4 colheres de sopa de açúcar e 1 colher de chá de sal a 1 litro de água fervida ou, receitada em soluções comercialmente existentes, que contêm, em média, 90 mEq/l de sódio, 20 mEq/l de potássio, 30 mEq/l de bicarbonato e 20 g/l de glicose. Mesmo havendo secreção de fluidos para a luz intestinal, em decorrência da infecção, a absorção da água será mantida, que o transporte de sódio, em conjunto com a glicose, não é afetado, permitindo assim a hidratação oral, desde que o quadro não seja acompanhado de vômitos.

Embora estudos tenham mostrado que a redução da motilidade intestinal, com uso de drogas antidiarréicas, possa prolongar a febre e o quadro toxêmico, em situações onde o paciente apresenta cólicas intensas e um número alto de evacuações, sem toxemia evidente, o uso cuidadoso de loperamida, difenoxilato ou de outros antiespasmódicos pode estar indicado, fazendo com que diminuam as perdas líquidas, eventualmente até, pela capacidade anti-secretora daquelas substâncias. O subsalicilato de bismuto é outro agente anti-secretor que pode ser usado, pois estimula a reabsorção de sódio e água; vem sendo muito usado nos EUA por sua eficácia e segurança.

O tratamento sintomático com antitérmicos e antieméticos é recomendado, desde que necessário. Quando os vômitos são intensos, deve-se recorrer à hidratação venosa com reposição de eletrólitos, que são intensamente depletados tanto pelo vômito quanto pela diarréia, principalmente o potássio.

A retirada de leite e derivados da dieta é recomendada, especialmente na fase aguda do quadro, pois é comum existir uma deficiência parcial de lactase após períodos, mesmo curtos, de diarréia intensa. Sugere-se, também, evitar a ingesta de líquidos que contenham cafeína, pois ela eleva os níveis de AMP cíclico intracelular.

2) Bacterianas

Os principais agentes bacterianos causadores de diarréias agudas em nosso meio são a Escherichia coli, as várias salmonelas, Shigella, Yersinia e Compylobacter. A forma de apresentação tende a ser semelhante ao citado para as diarréias virais, ou então evoluírem com mais toxemia e as evacuações conterem muco, pus ou sangue, caracterizando um quadro disentérico. Aqui também a doença é geralmente autolimitada, porém exige atenção maior do médico, principalmente em pacientes imunossuprimidos ou desnutridos. O diagnóstico, além de se basear no quadro clínico, deve levar em conta alguns exames subsidiários, se possível, nas fases iniciais do processo: leucograma, cuja distribuição poderá sugerir alguns dos agentes citados; encontro de alta taxa de leucócitos fecais e coprocultura, com antibiograma, para identificação e sugestão do tratamento do agente etiológico. Também hemoculturas devem ser consideradas, nos doentes com elevada hipertermia.

O tratamento se baseia em manutenção do estado geral, através de hidratação, como já descrita anteriormente, sintomáticos e antibioticoterapia. Essa última tem indicação controversa na literatura; muitos autores acreditam ser desnecessária, devido à limitação do quadro. Em pacientes de risco o seu uso é consenso, sendo escolhidos a ampicilina, a associação de sulfametoxazol-trimetopim e o cloranfenicol (preferencialmente reservado para casos de salmoneloses). Pesquisas recentes ressaltam a utilidade das quinolonas, em especial a norfloxacina, ou a oxafloxacina ou ciprofloxacina por períodos curtos (2 dias), cujo custo, entretanto, limita seu uso entre nós. O subsalicilato de bismuto também tem indicação nas diarréias bacterianas, pois seu poder anti-secretor pode bloquear o efeito das enterotoxinas, além da sua ação bactericida direta, através da fração bismuto.

3) Parasitárias

Quando o agente etiológico for um parasita, o quadro clínico pode ser semelhante ao descrito anteriormente, porém tende a apresentar uma evolução mais arrastada. Dentre os parasitas que mais comumente causam quadros diarréicos agudos estão a Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica, podendo esta última cursar com manifestações disentéricas, semelhantes às da retocolite ulcerativa. O diagnóstico laboratorial é feito por exame parasitológico de fezes, recomendando-se na suspeita de amebíase o exame direto de fezes frescas, no qual o índice de positividade para esse protozoário é elevado. Na giardíase, além das fezes, é possível o achado do parasita em aspirados duodenais.

O tratamento desses protozoários é feito com derivados imidazólicos, como o metronidazol, por um período médio de 5 dias (1,2 g/dia).

Outras parasitoses também devem ser lembradas, particularmente a estrongiloidíase, de alta gravidade quando acomete imunossuprimidos, dentre eles, os que fazem uso de drogas imunossupressoras. Nestes doentes, tratamentos preventivos para aquela parasitose devem ser considerados, antes de se iniciar a terapia imunossupressora. Dá-se preferência aos esquemas com tiabendazol (1 g/dia por 5 dias) ou cambendazol 360 mg/dia em dose única, repetidos após 3 semanas.

4) Pós-Antibioticoterapia

A diarréia causada pelo uso de antibióticos acontece quando há seleção de flora e conseqüente supercrescimento bacteriano (principalmente de anaeróbios), que desconjugam os sais biliares, os quais, deixando de serem absorvidos adequadamente pelo íleo terminal, atingem a mucosa do cólon em maior quantidade, levando a aumento da motilidade e secreção colônicas. Nos casos frustros apenas a suspensão da medicação é medida suficiente. Por outro lado, o quadro pode ser mais intenso, acompanhado de disenteria, dor, distensão abdominal e toxemia, quando se deve suspeitar de colite pseudo-membranosa. A doença é causada pela toxina do Clostridium difficile, cujo crescimento é facilitado pela mudança da flora bacteriana do cólon, induzida por antibióticos, orientando-se o diagnóstico pelo achado da toxina nas fezes e/ou pelo encontro, na retosigmoidoscopia de placas amareladas, aderentes à mucosa, que se destacam facilmente quando biopsiadas. Esse achado à endoscopia, embora não patognomônico da colite pseudomembranosa, é bastante sugestivo, complementando, com o estudo anatomopatológico, a suspeita dessa iatrogenia. Quimioterápicos não-bactericidas também podem favorecer o aparecimento desse modelo de colite aguda.

O tratamento é feito com vancomicina ampolas, administradas por via oral (2 g/dia por 10-14 dias). A alternativa terapêutica é representada pelo metronidazol, 1,6 g/dia, com resultados também favoráveis.

Além dos antibióticos, outras drogas podem ser responsáveis por quadros diarréicos agudos. Laxativos, antiácidos à base de magnésio, digitálicos e colchicina são exemplos mais comuns. Sua retirada ou diminuição é a proposta mais simples para o controle dos sintomas.

5) Cólera

Doença infecciosa de alta transmissibilidade, incide geralmente em regiões com precária infra-estrutura sanitária, levando a epidemias. O mecanismo de transmissão é oro-fecal, principalmente pela ingestão de água, peixes e moluscos contaminados. Esta doença, que é o exemplo mais estudado de diarréia secretora, vem assumindo grande importância em nosso meio. A diarréia é causada por ativação do AMP cíclico da membrana do epitélio do intestino delgado, através da ação da toxina do vibrião colérico. O material evacuado é formado, basicamente, por uma secreção intestinal que contém, em relação ao plasma, quantidades até 3 a 5 vezes maiores de potássio. Após a contaminação segue-se um período de incubação de 12 a 48 horas. O doente apresenta quadro diarréico intenso, chegando a 50 evacuações diárias, que promovem a perda de até 10% do seu peso, em 1 dia. A sintomatologia intestinal pode vir acompanhada de vômitos, dor abdominal, toxemia, cãimbras e sede intensa. Geralmente há antecedente de ingesta de alimento ou água contaminados, em regiões já suspeitas de foco endêmico. O quadro é autolimitado durando cerca de 1 semana, desde que mantidas as condições hidroeletrolíticas e do equilíbrio ácido-básico do paciente. O diagnóstico de certeza é feito por cultura de fezes e também por sorologia, sendo títulos altos encontrados no início ou após 7 a 10 dias de doença.

Medida profilática deve ser tomada em relação aos contatos familiares e domiciliares, com o uso de tetraciclina por 2 a 3 dias. A vacinação é de eficácia reduzida (40 a 60% de proteção) e de curta duração (4 a 6 meses), devendo ser recomendada a pessoas com viagens para locais endêmicos e, principalmente, para os que tenham comprometimento das defesas gástricas. O início da proteção ocorre após 8 dias da vacinação.

O tratamento visa a reposição vigorosa de líquidos, correção da acidose e da hipocalemia. Antibioticoterapia é aconselhada, usando-se tetraciclina na dose de 2 g/dia por 48 a 72 horas, ou furazolidina 100 mg 6/6 h ou cloranfenicol 2 g/dia. A antibioticoterapia encurta a duração da diarréia em 50% e diminui em 60% o volume das fezes.

6) Outras causas

A diarréia aguda pode também ser o primeiro sintoma de uma doença crônica. Disfunções colônicas, doenças inflamatórias intestinais, específicas e inespecíficas, neoplasias de cólon, endocrinopatias, linfomas, pancreatites crônicas e outras doenças gastrintestinais podem se exteriorizar, numa primeira etapa, com diarréias contínuas ou intermitentes. O primeiro atendimento nessa situação visa o tratamento sintomático, com hidratação oral ou venosa, reposição de eletrólitos, e antiespasmódicos, quando necessários. Evidentemente, a evolução determinará uma melhor elaboração da hipótese diagnóstica, seja pelo aparecimento de mais sinais ou sintomas, seja pela cronificação do quadro, quando se obrigará ao médico uma investigação com maior profundidade.

Diarréias Crônicas

Como referido anteriormente a característica de cronicidade para as síndromes diarréicas é exclusivamente temporal. Consultas médicas precoces podem induzir a raciocínios imprecisos, embora dados da história clínica, interrogatório, antecedentes e exame físico colaborem para minimizar falsos diagnósticos. Nesse sentido, um exaustivo interrogatório deve ser feito, até mesmo dirigidamente, com a finalidade de reconhecer mudanças dietéticas, ingestão de substâncias potencialmente diarreitizantes, antecedentes cirúrgicos, etilismo crônico e, fundamentalmente, que repercussão a síndrome diarréica tenha trazido para o estado geral do paciente, em particular para seu aspecto nutricional. Ainda que, na maioria das vezes, esses quadros sejam originados por doenças do aparelho digestivo, não é demais relembrar que diarréia pode exteriorizar-se como um sintoma de afecção localizada em outros sistemas.

Evidentemente cabe, numa primeira abordagem diagnóstica, pelos dados clínicos, correlacionar a queixa com possíveis alterações digestivas, que viessem interferir no trânsito de nutrientes, água e eletrólitos, e nos mecanismos de absorção e/ou secreção desses elementos; a presença de muco, pus ou sangue nas fezes constitui um sinal evidente de agressão ao tubo gastroentérico favorecendo a hipótese de localização digestiva da síndrome. Uma vez estabelecida esta relação sugere-se, em seqüência, tentar, ainda com informações da anamnese e exame clínico, identificar se o sintoma possa ser devido à disfunções do intestino delgado ou cólon, a princípio os dois segmentos mais envolvidos, fisiologicamente, na manutenção de um ritmo de evacuação normal. Apenas para um posicionamento diagnóstico inicial estão listadas, a seguir, algumas características das evacuações e sua presumível localização, que recomendamos sejam interpretadas, no seu conjunto, com todos os demais achados clínicos, e aceitas exclusivamente, como um ponto de partida para orientação do médico, no sentido da definição diagnóstica da síndrome, e de sua etiologia.

Torna-se possível, a partir desta divisão, admitir que síndromes diarréicas crônicas, acompanhadas de importante redução nutricional, com aquelas características do material evacuado, relacionadas para o intestino delgado, sejam decorrentes de erros na absorção dos nutrientes ou pela sua perda, mesmo após incorporação prévia.

Mas as diarréias de evolução prolongada e caquetizantes também existem em doenças colônicas, exteriorizadas, muito provavelmente, por evacuações, com características compatíveis com as que foram descritas para o intestino grosso. Assim na decisão dos exames complementares devem ser considerados os diferentes dados clínicos para uma investigação adequada e sensata.

Exames de avaliação geral fazem parte d

 
 
 
 
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